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  • 龙江中医药 :【名医论坛】头痛如裂,白虎汤用了120克石膏

    2019-11-15 21:23 来源:龙江中医药 浏览:114

    【名医论坛】头痛如裂,白虎汤用了120克石膏

    龙江中医药 1周前
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    I导读自古急症出名医,从张仲景到叶天士乃至两千年来医界宿耆,无不以急症重症覆杯而愈、效若桴鼓而名声鹊起、宏德广布。然近百余年间中医式微,慢郎中倒成了世人心目中固化的形象。重辟急症出名医之路,且观单刀直入之刘方柏。(编辑/王里)

    急证须“单刀直入”,忌庞杂用药——头痛如裂

    作者/刘方柏


    诊断现场


    王某,男,40岁。1990年4月21日初诊。头痛如裂5天。


    3天前开始头痛,尤以前额为甚,痛至欲裂开感。于当地医院治疗2天无效,急转入某医院住院治疗3天,痛仍不止,乃自动出院转诊于余。


    刻诊:抱头叫喊,头痛如裂,身热,自汗,口渴欲饮,面红如妆。脉大,舌苔白。


    辨证论治


    学生甲:张景岳说:“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里,盖暂痛者,必因邪气。”本案病起突然,病程仅5天,应该是因邪气为患。而一般剧烈疼痛又多责之于寒邪,因“脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛”(《素问·举痛论》)。本例头痛欲裂是不是因于寒邪收引致经络挛急之故呢?


    老师:从本例证象看,不属寒证。“诸寒收引”,乃言寒之“性”,而非凡剧痛均责之于寒。至于剧痛因何邪所致,仍当结合具体证象进行辨析,否则,不成了刻舟求剑、缘木求鱼?


    学生乙:程国彭在论述头痛时认为“除风寒外,复有偏头风、雷头风、客寒犯脑、胃火上冲、痰厥头痛、大头天行、破脑伤风、眉棱骨痛、眼眶痛等证。更有真头痛,朝不保夕,势更危急。皆宜细辩。”说明头痛不仅原因复杂,且可出现重危证。本例疼痛剧烈,病势急重,经西医用多种止痛药,中医用川芎茶调散等方无效,在排除了寒邪为患的可能时,当属程氏上列何证,或所列诸证以外的何种证候呢?


    老师:本案若于程氏所列证候中辨析,则当属胃火上冲;若于程氏所列诸候外求之,则为阳明热甚。而《伤寒论·阳明病》之提纲证即“阳明之为病,胃家实是也”。阳明即“胃家”,而“热甚”与“火上冲”在此同义,二者原属一候也。


    诊为阳明头痛。予白虎汤加味。


    石膏40g,知母10g,甘草6g,菊花20g,川芎20g。2剂。水煎,每日1剂。


    4月23日,头痛略减,强力忍受可不吼叫,余症同前。乃邪甚药轻,当加重药量击鼓再进。


    石膏120g,知母10g,甘草10g,菊花30g,川芎40g,全蝎10g(焙,研末冲服)。2剂。


    4月25日,诸症悉除,痊愈回家。


    思辨解惑


    老师本例患者身热,汗出,口干,面赤,脉大,是典型之阳明经证,而头痛以前额为甚,亦为阳明头痛之特征性症状。因此,应当是不难辨析的。然而为什么在临证时会出现误辨呢?我分析很大程度上是被剧烈之疼痛症状左右了思维。这种情况在辨治急重证时极易发生。举凡剧痛、高热、惊厥、出血、昏迷等证,临证时每因病情急重,或患者难以忍受,或家属焦灼吵嚷等情况,使医者临场慌乱,目光仅聚焦于上述主症,忽略了其他症状表现,而这些症状表现也许正是反映疾病本质的重要信息。它提醒我们,面对急重证时必须沉着镇定,不被表象所迷惑,才能正确认识证候,进而也才有可能有效地控制其急重病情。


    学生甲:考《伤寒论》阳明病篇仅出56条辨表里证治,第197条辨寒邪攻里或外发两个明确提到头痛的条文,而其痛仅是“头痛有热”和“必苦头痛”,显然其痛都不甚严重。似本例剧痛如裂,不仅阳明病不载,《伤寒论》全书提到“头痛”的18个条文亦无一条与之相近,那么,其头部剧痛会是单纯阳明里热熏蒸所致吗?


    老师:首先要明确一个道理,《伤寒论》乃为百病立法,故其397条被称为397法,说明其“不载”绝不等于不存在。


    大家知道,六经包括其所属脏腑经络。阳明经除包括手阳明大肠、足阳明胃之外,还包括了手阳明经脉和足阳明经脉。手阳明经脉从食指外侧循臂,上颈至面部。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧,络于目。二经均循行于面目,故邪犯阳明,极易循经上行而致头额面目疼痛。而阳明主燥,又为多气多血之经,病后热邪极易嚣张亢盛。这种嚣张亢盛之邪熏蒸于头面,壅滞于经络,头痛即作。是故邪益盛则痛益烈。


    不仅如此,“头为天象,六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于此……若邪气稽留,脉满而气血乱,则痛乃甚,此实痛也”(《医案必读·头痛》)。可见,本例痛剧的原因在于三点:第一,阳明热邪亢盛;第二,病邪作用于特殊部位;第三,病邪导致了气血逆乱。


    学生乙:通过这样的分析,不仅本病何致如此剧痛的原因朗若须眉,且用白虎汤治疗也属顺理成章。而李东垣说“立夏前服白虎汤,令人小便不禁”,李中梓认为这是“降令太过,极能寒胃,使人肠滑不能食”。说明对白虎汤之应用,前人还是比较慎重的。本例病发于立夏前,而石膏又用至120g,不担心产生副作用吗?


    老师:前人云:“有病则病受。”李之说仅教人须度时审证而投,岂可因噎废食而惧用。本例初诊时用石膏40g,症仅略减而不衰,即说明了邪盛药轻。其实,作为白虎汤主药之石膏,其性并非大寒。《本草纲目》谓其“味辛,微寒,无毒”,推崇其主治“除时气头痛身热,解肌发汗,治伤寒头痛如裂”。王焘在用大量石膏治骨蒸劳热久嗽时,特别指出,其“无毒有大益,乃养命上药,不可忽其贱而疑其寒”。前贤言之谆谆,示之凿凿,就在于告诫医人勿疑其寒而废其用,因过虑而弃宝物,这为我们放胆重投石膏以救急危提供了极为宝贵的经验借鉴。


    学生丙:特重之病,却用简单之方,不怕药效不全和药力不逮而延误治疗吗?


    老师:治疗急重病症,在辨证清楚后,一定要敢于遣用重剂猛药,以直决病所,不可左顾右盼。这是我一再推崇的“单刀直入”法。面面俱到、四平八稳的遣方用药,深层原因在于对自己的辨证结果没有把握,因而,所用方药必然在求稳求全中丧失主攻方向。其结果只能如细雨之于烈焰,绝无扑灭作用。而重剂猛药之投,犹挽大厦之将倾时用猛力或巧力于一点,所谓“以四两而拨千钧”。此时任何庞杂用药,看似兼顾标本,实如挽倾厦之八方用力,非仅力量分散,甚或力量抵消。


    学生甲:这种味少而量重的用法,同常规用法有很大的不同,甚至可以说是同传统相悖的。它有其优于常规和传统的特殊作用吗?


    学生乙:我认为这种用法并不与传统相悖,相反地,倒是一种遥承。《伤寒论》113方中2-8味药组成者占总方数的90%,其中以4味药组成者最多,计24首,说明汉时每方药味是很少的。而其用量,虽因历代度量衡的不断演变,汉时的一两等于当今之多少有多种说法,但不管依哪种,《伤寒论》用量都是大大多于现在的。且不说有争议的斤两,单从以“个”而用的水蛭、虻虫等看,1剂均用至二三十个,高出当代常用量若干倍。而我们现在习用的“常规”,其实是对唐宋以降的一种沿袭。


    从《伤寒论》到后世这种沿袭转变,乃因受《千金要方》《太平惠民和剂局方》《本草纲目》等权威巨著,和《汤头歌诀》等流传广泛之书籍的影响。这种影响经教科书的“法定”而成为了临床常规。诚然,历2000年之久这种“沿袭”有其必然性,且“常规”也具有普遍适用性,但经方的高效却仍为一致所公认。那么,其味少量重的组方特点,是否应重新加以重视,并作为方剂研究的一个重要方面加以提出呢?


    老师:方剂研究,现今已被置于中医研究突破点之一的地位。从味少量多到“单刀直入”组方遣方原则的科学内涵,相信会有新的机制阐释和实验发现。而我早年对方剂研究的一些感悟,至今仍支配着我对方剂的解读。这也是我对本案治疗遣方用药的思想基础。




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